Naam *

Voornaam

Geboortedatum

E-mail *

Telefoonnummer

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Hoe ben je in contact gekomen met Met-Ron?

Kun je aan alle acht de bijeenkomsten deelnemen?

Wat is je belangrijkste motivatie om deel te willen nemen aan de ACT Met-Ron training?

Heb je last van psychische of lichamelijke klachten die je leven belemmeren?

Ben je op dit moment ergens in behandeling voor psychische klachten?

Zo ja, is je behandelaar op de hoogte van je deelname aan de training ACT Met-Ron ?

Heb je bijzonderheden die je met mij wil delen in het kader van deze training?

Heb je specifieke vragen aan mij als trainer?

Heb je nog vragen of opmerkingen?

Ik ben accoord met de algemene voorwaarden *

Ik heb kennis genomen van de Privacy Verklaring *